明けましておめでとうございます、純炭社長の樋口です。
2022年寅年も純炭粉末公式専門店をよろしくお願いいたします。

腎臓病の新薬承認のニュース

さて、2021年のトピックスは何といってもフォシーガが慢性腎臓病治療薬として承認されたこと！1991年に球形吸着炭である「クレメジン」が慢性腎臓病用の医薬品として発売されて以来、なんと30年ぶりの新薬なのです。
【関連記事】
食べる純炭きよら通信vol.29-慢性腎臓病（CKD）の承認された新薬”フォシーガ”の最新情報をまとめました。

実際飲んだ人の声は？

純炭粉末公式専門店では、毎月お届けする「きよら通信」やブログを通じて慢性腎臓病に対する新薬開発状況などをお知らせしていたためか、2021年の秋以降、多くのお客様から「フォシーガを飲み始めたよ！」というお声をいただきました。
そこで、フォシーガを飲み始めたあなたや、これから飲んでみようと思っているあなたにとって参考になりそうな体験談をお知らせしようと思います。

フォシーガを飲み始めたらeGFRが下がってしまったAさまの場合

Ａさまは2021年9月からフォシーガを飲み始めたところ、1か月後の検査でクレアチニンが上昇し、eGFRも低下してしまいました。
そこで、フォシーガ販売元である小野薬品工業の「くすり相談室」に電話してみたところ、「フォシーガ投与2週間後でeGFRが4.0程度下がることがあるが、その後のデータ（エビデンス）はない」との回答だったそうです。

純炭社長が調べてみたところ、初回承認時の2型糖尿病1012例中、6例で腎機能障害が報告されていました（頻度0.6％）。また、腎機能に対してフォシーガが効果を発揮するには少なくとも4か月の服用が必要とのデータも見つかりました。

Aさまは、「まだまだ、不透明感があり一喜一憂するところはありますが、薬効を信じて経過をみたい」と語っていました。

A様の素晴らしいところは、疑問点を医師や薬剤まかにせず、ご自分で製薬会社に問合せているところだと思います。
自分が飲んでいる薬について知りたい場合は、独立行政法人　医薬品医療機器総合機構の医療用医薬品の添付文書情報サイトで添付文書やインタビューフォームが入手できますので調べてみて下さい。製造元や販売元の問合せ先も記載されています。
【参考】
医療用医薬品の添付文書情報　-独立行政法人　医薬品医療機器総合機構

フォシーガ服用中に尿素窒素（BUN）が上昇してしまったBさまの場合

Bさまはフォシーガ開始後3か月目の検査で尿素窒素（BUN）が2倍に跳ね上がってしまいました。クレアチニンやeGFRには大きな変化はないのに何故？食事の内容が悪かった？と思ったそうです。

Bさまのお話を聞いて純炭社長が真っ先に思い出したのは、最近購入したレジデンスノート増刊「腎疾患の診察・検査できてますか？」（羊土社）206頁に書かれていた以下の文章です。
『（透析導入の基準となる尿毒症症状の）鑑別のなかで特に議論となるのは、血清クレアチニンが2 mg/dL程度であるにもかかわらず、BUNが100 mg/dL以上で、食欲低下や倦怠感などの尿毒症症状と思われる症状があるような状況ではないかと個人的には思う。このような場合、よく透析導入の依頼を受けるが…（中略）…消化管出血、循環血漿量の低下（脱水）、タンパク負荷といった、いわゆるBUN/クレアチニン比が増加している病態をしっかり除外する必要がある』

フォシーガの副作用として尿量増加による脱水があります。
この副作用を知っていたBさまは毎日1.5～2.0リットルの水分摂取を心がけていましたが、2021年12月の検査ではBUN/クレアチニン比が急上昇しており、（赤血球やHbA1cなども増加していたことから）、脱水状態と判断されたとのことです。

Bさまの場合は、ご自身の見識や主治医の判断で透析には至りませんでしたが、注意すべきは、クレアチニンやeGFRが透析導入基準に満たない場合でもBUNが跳ね上がり食欲不振や倦怠感を感じていると（本当は必要ないのに）透析導入されてしまう場合があるということです。

お医者様にしてみれば、目の前に食欲不振や倦怠感を訴える慢性腎不全患者が現れれたら、（透析導入したとしても）美味しく食べられ、身体も軽く、楽になって欲しいと願うのが当然（医師の使命）だと思います。ですから、誤って透析に入ってしまうようなことが無いように、セカンドオピニオンを見つけたり、自分自身の病気に関する見識を高めることが大切だと思うのです。

【参考】
BUN/クレアチニン比とは何か？　-公益社団法人福岡県薬剤師会
患者さんは脱水症状ではないですか？　-長崎県島原病院NST（栄養サポートチーム）

SGLT2阻害薬、日本人での腎保護効果は？

メディカルトリビューンＷeb版（2021年11月9日）で報道された川崎医科大学（長洲一先生）と横浜市立大学（矢野裕一朗先生ら）の共同研究成果によると、2型糖尿病（注）の日本人において以下のことが明らかになったとのことです。
１）eGFRの年間低下率はSGLT2阻害薬（フォシーガ以外のSGLT2阻害薬も含む）で-0.47、他の血糖降下薬では-1.22でありSGLT2阻害薬で明らかにeGFR低下は緩やかになった。
２）平均2年間の追跡期間中にeGFRが50％以上低下または透析導入に至った103例の内訳はSGLT2阻害薬で30例、他の血糖降下薬で73例であり、SGLT2阻害薬で有意に少なかった。
【参考】
Kidney Outcomes Associated With SGLT2 Inhibitors Versus Other Glucose-Lowering Drugs in Real-world Clinical Practice: The Japan Chronic Kidney Disease Database　-Diabetes Care 2021; 44: 2542-2551

注：糖尿病には1型と2型の二つのタイプがあります。1型糖尿病は自己免疫疾患などでインスリン分泌細胞が破壊されてしまうタイプ（インスリン注射が必要です）。2型糖尿病はインスリンは分泌されるものの、分泌量が減ってしまったり感受性が低下してしまい、血糖値が高いままになるタイプです。2型糖尿病は遺伝的要因や過食・運動不足などが原因で発症します（e-ヘルスネットより抜粋）

おわりに

以上の結果から、フォシーガに代表されるSGLT2阻害薬は日本人の慢性腎臓病（CKD）治療に有効であることは間違いなさそうです。しかしながら、本ブログでご紹介したAさまのように一過性にeGFRが低下してしまったり、Bさまのように脱水が生じてしまう場合があるので、検査値を見ながらより良い薬効が得られるように気長に様子を見守ってくださいね。

【関連記事】
腎臓病の血液検査の読み方①貧血編
腎臓病の血液検査の読み方②クレアチニン・尿素窒素・アルブミン
腎臓病の血液検査の読み方③カリウム編
腎臓病の血液検査の読み方④リン編

こんにちは。純炭社長の樋口です。

純炭粉末公式専門店で働く全スタッフの願いは「透析を遠ざける」こと！
そのために、慢性腎臓病に効く新薬、減塩や抗糖化などの食事内容、たんぱく質の摂り方、運動習慣、マインドフルネス（瞑想）といった情報をブログや（ネット環境が悪くてブログを読めないお客様向けに）ダイレクトメール「きよら通信」で配信しています。

そんな「透析を遠ざける」記事を書き溜めている中で、常にモヤモヤしていたのが「睡眠」に関する話題なのです。

なぜかというと、2018年の米国腎臓学会誌で「睡眠の質が低いと透析リスクが1.3倍に上昇してしまう」と報告されたものの、「そもそも睡眠の質ってなに？」「自分の睡眠の質を知るにはどうすればいいの？」という問いに答えが見いだせず、ブログやきよら通信を読んでくれているあなたに解決策を提示できなかったからなのです。

ところが、そんなモヤモヤを吹き飛ばす技術が遂に開発されました！
そこで、あらためて「睡眠の質と腎機能」に関する記事を書こうとおもった次第です。

【関連記事】
・「質の高い睡眠が腎臓を守る」とは言うものの。睡眠の新常識とは？
・慢性腎臓病（CKD）患者、透析回避の鍵は睡眠。睡眠の質が低いと透析リスクが1.3倍！

日本人でも証明された睡眠の質と腎機能の関係

兵庫医科大学の糖尿病内分泌・免疫内科学講座は、糖尿病患者231例と非糖尿病患者523例に関して、「睡眠時無呼吸症候群」や「睡眠の質」、「自律神経機能障害」が腎機能に対してどのような影響を及ぼすか？を前向きに観察研究しました。

その結果わかったのは以下のとおりです。
①糖尿病患者では「睡眠の質」と「自律神経機能障害」が腎機能低下に関係している。
②非糖尿病患者では「睡眠の質」と「睡眠時無呼吸症候群」が腎機能低下に関係している。

今回の兵庫医科大学の研究結果を受けて言えることは、
・糖尿病の有無に関わらず「睡眠の質」を上げることが透析を遠ざける手段になる。
・糖尿病患者ではマインドフルネス（瞑想）などで自立神経を整えることが透析を遠ざける手段になる。
・非糖尿病患者では肥満解消などで「睡眠時無呼吸症候群」を改善することが透析を遠ざける手段になる。

【参考】
・睡眠の質が糖尿病患者のCKD発症を左右　－メディカルトリビューン（記事を読むには無料の会員登録が必要です）
・睡眠の「質」の低下と腎機能障害の関連性を明らかに　－兵庫医科大学　糖尿病内分泌・免疫内科学
・自律神経失調症　－ e-ヘルスネット

睡眠サプリの特徴とメカニズム

ドラッグストアの健康食品コーナーを覗くと「睡眠改善補助サプリメント」が数多く並んでいます。それだけ睡眠に悩んている消費者が多いということなのでしょうか？

深部体温を下げるグリシン

「就寝の2～3時間前に入浴すると良く眠れる」と言いますが、これは身体の中心部の体温（深部体温）が下がりつつあるときに眠りにつくと深い眠りが得られるためだと言われています。グリシンは入浴後と同じように深部体温を下げる効果があるので睡眠改善サプリの成分として配合されています。

自律神経を整えて興奮を抑えるテアニンとGABA

自律神経は「心や身体を興奮させる交感神経」と「リラックスさせる副交感神経」がバランスよく機能しています。ストレスや過重労働、睡眠不足などで交感神経と副交感神経のバランスが崩れた状態が「自律神経機能障害」です。テアニンとGABAは興奮状態の神経系を抑制して心と身体をリラックスさせる効果があります。

腸内環境が「睡眠の質」に影響

筑波大学国際統合睡眠医科学研究機構の柳沢正史教授（この後の話題にも柳沢先生が登場します）と慶應義塾大学先端生命科学研究所の福田真嗣特任教授らの研究グループは、「マウスに抗生物質を投与して腸内細菌を除去すると睡眠の質が変わるか？」という研究を行いました。

腸内環境があらゆる病気の原因にも

人間の場合、腸の中には1,000種類以上の細菌が100兆個も棲みついていると言われています。人体を構成しているヒト細胞の数は37兆個しかないので、人間の体というのは様々な細菌の乗り物（或いは細菌たちにとっての小宇宙）でもあるのです。その証拠に、腸内環境は肥満や糖尿病の発症に関係していたり、うつ病などのメンタル面にも影響を及ぼしていることが分かっています。

腸内環境を破壊されたマウスはどうなる？

さて、抗生物質によって腸内細菌たちを殺されたマウスは昼夜が逆転し、脳波的にも睡眠の質が低下している可能性が示されました。面白いことに、このマウスの腸内では（本来、睡眠の質を高めるはずの）グリシンやGABAが増えており、逆にビタミンB6やセロトニンが減っていたのです。

この結果はグリシンやGABAだけでは睡眠の質を改善することは難しく、腸内細菌が作り出すプラスアルファの成分が必要であることを示唆していると思います。（そういえば、「睡眠によいヨーグルトや乳酸菌」のコマーシャルを良く見かけませんか？）

【参考】
・腸内フローラが「睡眠の質」に影響　腸内環境と脳は相互に作用　食事で睡眠を改善できる可能性　－糖尿病ネットワーク
・腸内細菌がいなくなると睡眠パターンが乱れる　－筑波大学（TSUKUBA JOURNAL）

「睡眠の質」を測定できる新技術

グリシン、テアニン、GABA、乳酸菌…、他にも睡眠導入剤や精神安定剤を飲んでいても「いまひとつ、良く眠れているのかわからない」と思ったことはありませんか？
睡眠計測の方法は
・「睡眠中の身体の動きや心拍数（活動量）」を測定する方法と、
・「睡眠中の脳波」を測定する方法の二つに大別できます。
前者はアップルウォッチなどのデバイスを使えば簡単に測定できますが、後者の「脳波」による睡眠測定は専門の医療機関に入院することが必要でした。

そんな中、脳波測定の問題点を解決し、AI（人工知能）などの最新技術を駆使して、ひとりひとりの睡眠の悩みに寄り添ったサービスを提供してくれる筑波大発ベンチャー企業が登場しました。その会社が先にご紹介した柳沢先生が立ち上げた「株式会社S’UIMIN」です。
（余談ですが、S’UIMINの社長は純炭社長の中外製薬時代の後輩で、同じ研究室で腎性貧血治療薬を開発した人物なのです。）

S’UIMINが開発したデバイスは、額と耳の後ろにシール状の電極を張り付け（針などはありません）、あとは普通に眠るだけ（装着画像はこちら）。人間ドックでも使われています。

【参考】
・活動量計？ 脳波？ 睡眠計測にはどれが良い？ 　－S’UIMIN
・株式会社S’UIMIN会社概要　－S’UIMIN

終わりに

純炭粉末公式専門店では「睡眠の質」を知りたいお客様向けに、S’UIMINのデバイスを利用した「睡眠の質測定サービス（有料）」を考えています。費用的には（今のところ）、３晩の睡眠を測定して結果をお返しするのに5万円ほど必要ですが、「自分の睡眠の質を知りたい」、「薬やサプリメントの効果を知りたい」といった場合はメールやフリーダイヤルでご連絡下さい。

こんにちは。
先日から右背中痛に悩まされている純炭社長の樋口です。
ベッドで横になると痛みが強くなり、立っている姿勢が一番痛みが少ない状況で、痛みが体力も気力も奪い去っていくことを実感しています（現在は意外な方法で痛みが軽減しているのですが、それは文末で紹介しますね）。

さて、純炭粉末公式専門店のお客様も腰痛や頭痛にお悩みの方が多く、痛み専門医が考案した腰痛がラクになる「酸素たっぷり呼吸法」をブログで紹介したこともあります。

そこで、今回はお悩みが多い頭痛に関して新しい治療薬を紹介しますね。

三人に一人は頭痛もち

日本臨床内科医会が発行している資料によると、日本人の三人に一人は慢性頭痛に悩む”頭痛もち”なのだそうです。しかし、病院で治療を受けているのは10％足らずで、NSAIDs（※）のような市販の鎮痛剤を飲んでいるのが55％、何もしないで我慢しているのが35％とのこと。
10～20歳代で発症することが多い片頭痛を緩和するためにNSAIDs（ロキソニンやボルタレンなどの非ステロイド性鎮痛剤）をドラッグストアで購入し、慢性的に飲み続けていたら、知らず知らずのうちに腎機能が低下してしまった…というお話も良く耳にします。
【参考】わかりやすい病気のはなしシリーズ11 頭痛　－中間法人日本臨床内科医会

従来の片頭痛治療法と問題点

痛みが辛いときにはNSAIDsのような鎮痛剤やトリプタンのような処方薬で痛みを取り除き、頭痛を予防するためには抗てんかん薬（デパケンなど）、抗うつ薬（トリプタノールなど）、狭心症治療薬（インデラルなど）が予防薬として転用されてきました。

しかし、これらの薬は（ふらつきや便秘、血圧低下が起こりやすいため）高齢者では慎重投与が必要であったり、（胎児に影響が出る）催奇形性のために妊婦や妊娠の可能性がある女性には使えない欠点がありました（デパケンなどのパルプロ酸が該当）。
【参考】慢性頭痛の診療ガイドライン2013　一般社団法人日本頭痛学会

抗体医薬の新薬で片頭痛を予防する時代に！

「慢性腎臓病」を適応症としてフォシーガが承認されたように、「片頭痛発作の発症抑制」を適応症として3種類の抗体医薬が2021年に相次いで承認されました。
これらの抗体医薬はいずれもCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）という物質の作用をブロックする働きがあります。

疲労やストレスで三叉神経からCGRPが分泌されると、血管が拡張したり、血管から様々な物質が漏れ出して頭痛を引き起こすと考えられていました。そこでCGRPに結合して作用をブロックする抗体医薬（商品名：エムガルティ、アジョビ）とCGRP受容体（CGRPがはまり込む鍵穴のようなもの）に対する抗体医薬（商品名：アイモビーグ）が開発されたわけです。

既存の予防薬に比べて副作用が少なく効果も早くあらわれるため、「片頭痛に苦しむ患者にとっては生活を一変させるインパクトを持つ」という声もあるとのこと。腎機能が低下していても、高齢者であっても、安心して使える薬です。

これまでは病院に通って注射してもらう必要がありましたが、2022年6月にはアジョビの自己注射が認可され、更に2022年9月にはアイモビーグの在宅自己注射も保険適用になりました。自宅で鎮痛剤を飲む感覚で、自己注射することが可能になったので、今後は片頭痛やNSAIDsによる腎機能低下は確実に減っていくと思います。
【参考】
・エムガルティとともに進める片頭痛治療　－イーライリリー、第一三共
・片頭痛発作の発症を抑制する薬剤「アジョビ®皮下注225mgシリンジ」の国内における製造販売承認取得について　－大塚製薬
・アムジェン、片頭痛発作の発症抑制薬「アイモビーグ®皮下注70mgペン」新発売のお知らせ　—アムジェン
・アジョビ皮下注225mgオートインジェクターの承認申請について－大塚製薬
・アイモビーグ皮下注70mgペンの在宅自己注射が保険適用に－アムジェン

私でも処方してもらえるの？

約840万人の片頭痛患者全員が高価な抗体医薬を使いだすと国民医療費を圧迫しかねないためか、「専門医でないと処方できない」などの縛りがあります。以下に投与対象の要件と専門医一覧のリンクを貼ってありますので、お近くの専門医に相談してみてください。
【参考】
・ガルカネズマブ（遺伝子組換え）製剤の最適使用推進ガイドライン（片頭痛発作の発症抑制）について　－　一般社団法人日本神経学会
・認定頭痛専門医一覧　－　一般社団法人日本頭痛学会

片頭痛以外の疼痛はどうなるの？

CGRPの作用をブロックする抗体医薬の登場で片頭痛の苦しみは大幅に減りそうです。しかし、他の痛みはどうなるの？という点が気になりますよね。調べてみたところ、NGF（神経成長因子）に対する抗体医薬が変形性関節症の疼痛を大幅に軽減したとの情報が見つかりました。
NSAIDsやモルヒネなどを使わずに抗体医薬で痛みをコントロールできる時代がやってくるかも知れませんね。
【参考】進行中のTanezumab第3相プログラム初の試験の結果を発表、変形性関節症の患者さんの疼痛および身体機能が大幅に改善　－ファイザー

（おまけ）純炭社長の背中痛は？

原因不明の背中痛で、仰向けに寝ても、横向きに寝ても痛くて眠れず、昼間は椅子に座っているのも苦痛で、立ったまま仕事をするような状況が数か月続きました。NSAIDsの飲み薬や塗り薬、コルセットなどを試してみましたが効果なし。

ところが、枕を変えただけで翌朝には痛みがウソのようにやわらぎ、数日で痛みが完全に消失。その後1年以上再発はありません。人間の体って本当に不思議ですね。

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こんにちは。純炭社長の樋口です。

慢性腎臓病に対する期待の新薬として、SGLT2阻害薬フォシーガやMR受容体拮抗薬フィネレノンの話題を紹介してきましたが、今回は「温泉や入浴が腎機能の悪化を抑制するかもしれない」という風呂好きにはうれしいお話です。

温泉入浴と病気の関係は？

環境省のパンフレット「あんしん・あんぜんな温泉利用のいろは」には、温泉入浴は疲労回復だけでなく、喘息やアトピー性皮膚炎、関節リウマチ、不眠症、うつ病といった様々な病気に対して治療効果があると書かれています。また、各病気に適した泉質もパンフレットにまとめられています（残念ながら慢性腎臓病に効く泉質情報は載っていません）。
では、温泉入浴は慢性腎臓病（CKD）の悪化を抑制したり、透析導入を予防する効果はあるのでしょうか？また、慢性腎臓病（CKD）に適した泉質はあるのでしょうか？

【参考】あんしん・あんぜんな温泉利用のいろは　-環境省

温泉入浴は病気を予防する？

2021年6月10日～13日に開催された第58回日本リハビリテーション医学会で、九州大学病院別府病院内科の前田豊樹先生が「温泉の入浴習慣と疾病予防」という演題で”温泉入浴で病気は予防できるのか？”という研究結果を報告したそうです（出典：メディカルトリビューン2021年7月6日記事）。

温泉の源泉数世界一位の別府市は高齢者人口が多く、温泉入浴と病気の関係を調べるにはうってつけの地域！。そこで前田先生らは65歳以上の別府市民2万人に対して2012年～2015年にわたってアンケート調査を行い、有効回答9,252人のアンケート結果を解析しました。

温泉好きの別府市民は病気が少ない！

別府市民だけあって、調査対象の約半数は毎日温泉を利用し、入浴時間は10～20分程度が多かったそうです。面白いことに別府に住んでいても温泉をほとんど使わない人たちが約1/4程存在したため、温泉入浴者と非入浴者に分けて病気の頻度を調べました。

その結果、男性では温泉入浴者で以下の病気が有意に少なかったそうです。

一方、温泉入浴の女性は高血圧と腎臓病が少なく、糖尿病が多いという結果でした。（※有意差はつかなかったものの、男性でも腎臓病が少ない傾向は認められています。（P=0.057）
【参考】温泉入浴に疾病予防は期待できるか　—メディカルトリビューン2021年7月6日記事（記事を読むには無料会員登録が必要です。一般の方でも会員登録できます）。

この結果からわかることは

この結果は「温泉入浴は腎臓病を予防する」ように見えますが、ひょっとすると腎臓病と診断された方が温泉入浴を控えた結果、「温泉非入浴者には腎臓病が多く、温泉入浴者には腎臓病が少ない」という結果になった可能性もあります。そこで、入浴と腎臓病の関係を調べてみた結果、とても興味深い研究結果が見つかりました。

入浴習慣で腎機能回復の可能性あり！

熊本保健科学大学内部障害リハビリテーション研究室の飯山準一教授は、自らが慢性腎不全から血液透析に入り、その後に腎移植を受けた経験を持つ医師であり研究者です。
九州・沖縄地方は他の地域に比べて透析患者が多いことに疑問を抱いた飯山先生は「温暖な地域ではシャワー入浴が多く、しっかり体を温める機会が少ない。もしかすると入浴習慣が腎機能に影響しているのではないか？」との仮説を立てて研究を始めました。

腎不全のマウスに温熱療法を施すと

研究を進める過程で、87％の腎臓組織を切除した腎不全マウスに温熱療法を施したところ、温熱療法によって腎機能障害が劇的に軽減されることを見出したのです（詳細は下記リンク先の動画「入浴習慣は腎臓病に有効か」をご覧ください）。

人間にも温熱療法は効果あり？

現在、人間でも同じ結果が得られるのか？を確認するために疫学研究プロジェクト「生活習慣と慢性腎臓病」が実施されていますが、飯山先生おすすめの入浴法は「41℃のお湯に10分間つかる」だそうです。但し、いきなり41℃で10分入浴すると疲れてしまうので、無理をせずに徐々に体を慣らしていくのがコツとのこと。温泉である必要はないので今日から手軽に試せますね。

【参考】
・動画「入浴習慣は腎臓病に有効か」-くまもと県民テレビ（kkt!医療ナビDr.テレビたん）
・Mild systemic thermal therapy ameliorates renal dysfunction in a rodent model of chronic kidney disease. -Am J Physiol Renal Physiol. 2016 Jun 1;310(11):F1206-15
・疫学研究プロジェクト「生活習慣と慢性腎臓病」　-熊本保険科学大学内部障害リハビリテーション研究室

シャワーと入浴の違い（2022年追記）

シャワーと入浴の違いは深部体温が上がるか否か、水圧による腎血流量の増加にあるようです。

深部体温の上昇

41℃のお湯に10分間つかると深部体温が1℃上昇するとのこと。深部体温の上昇は免疫能にも良い効果を発揮すると言われているので、このご時世には腎臓以外の効果も期待できそうですね。
【参考】体温を上げて 免疫力アップ　⁻サワイ健康推進課

水圧による効果

湯船につかることによって体の表面に水圧が加わり、皮膚の毛細血管が圧迫されます。それによって全身の血行が良くなり、腎血流量も増加してeGFRが上昇するそうです。
【参考】
・普段、入浴はシャワーにしていますが、湯船につかった方が良いと言われました。その理由を教えてください。－千葉県
・温浴の腎機能への効果　－日本温泉気候物理医学会雑誌

まとめ

ブログタイトルには「温泉入浴」と書きましたが、腎臓への作用メカニズムを考えると、温泉である必要は全くなく、自宅で湯船につかれば同じ効果が得られることになります。
首までゆったりとお湯につかった方が深部体温が上がりやすく、水圧の作用も強くなるのですが、血圧が高かったり、心臓に持病がある場合は半身浴にするなど、入浴方法を主治医の先生に相談してみて下さいね。

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こんにちは。純炭社長の樋口です。
2021年8月6日に公開した慢性腎臓病薬の紹介ブログでは、糖尿病治療に使われているSGLT2阻害薬（販売名フォシーガ）が慢性腎臓病（CKD）治療薬として使えるようになることを紹介しました。更に本ブログを追記している2022年8月現在ではカナグル（SGLT2阻害薬）とケレンディア(ＭR拮抗薬）が慢性腎臓病薬として承認されています。
「腎臓病は不治の病、治療薬はない」と言われ続けてきましたが、続々と新薬が登場しますので、慢性腎臓病と診断されても、決して落胆しないでくださいね。

あなたが処方されている血圧の薬はどのタイプ？

さて、今回紹介する慢性腎臓病（CKD）治療薬はMR拮抗薬という血圧を下げる降圧剤の一種です。
あなたは血圧の薬を飲んでいませんか？
実は血圧を下げる薬には大きく分けて4種類あります。

お薬手帳であなたが飲んでいる降圧剤のタイプを確認してみてくださいね。
（上記4種類を組み合わせた合剤もあります）

MR拮抗薬フィネレノンが2型糖尿病合併の慢性腎臓病（CKD）の適応承認を取得

米国食品医薬局（FDA）は2021年7月9日に独バイエル社が開発したMR拮抗薬フィネレノンについて、2型糖尿病に合併した慢性腎臓病（CKD）の治療薬として承認を与えました。ちなみに、糖尿病には1型と2型の2種類があり、1型は自己免疫などで膵臓が障害を受け、血糖値を下げるホルモン（インスリン）が出なくなるタイプの糖尿病。2型はインスリンは分泌されるものの、インスリンの効きが悪くなって血糖値が下がり難くなるタイプの糖尿病です。
【参考】
Novel Drug Approvals for 2021　-FDA

フィネレノンの臨床試験結果

慢性腎臓病（CKD）を伴う2型糖尿病患者5,674例が臨床試験の対象に選ばれました（糖尿病がない慢性腎臓病患者は除外されています）。
アルブミン尿があり、eGFRが25～60未満でRAS阻害薬（前述のACE阻害薬やARB）が継続して処方されている事と、血清カリウムが4.8以下である事が選択基準です。
すなわち、フィネレノンとRAS阻害薬の両方を飲んだ場合、腎機能の低下が緩やかになり、その効果は心血管病（心筋梗塞など）の既往がある患者ほど高かったとのことです。
【参考】
・FIDELIO-DKD　-糖尿病トライアルデータベース
・バイエルのフィネレノン 2 型糖尿病を合併する慢性腎臓病患者を対象に心血管系アウトカムを検討した第Ⅲ相臨床試験 FIGARO-DKD において主要評価項目を達成　-バイエル薬品株式会社

2022年8月追記：日本でもフィネレノンが使えるようになりました！

2022年6月2日、バイエル薬品は日本国内でフィネレノン（商品名：ケレンディア）の発売を開始しました。しかし、2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）の治療に限定されており、高血圧が原因の腎硬化症や炎症が原因の慢性糸球体腎炎などの治療に使うことができません（健康保険が使えない自由診療の病院であれば処方してもらえる可能性はあります）。

一方、フィネレノンと同じMR拮抗薬であるミネブロ（一般名エサキセレノン：第一三共）は高血圧の治療目的で日本でも使うことができます。更に、ミネブロは慢性腎臓病を合併した高血圧症患者で臨床試験が進んでいます。
ミネブロの臨床試験が順調に進んで、腎硬化症のような糖尿病ではない慢性腎臓病でもMR拮抗薬が使える日が1日も早く来て欲しいものですね。
【参考】
・ケレンディア添付文書　－pmda医薬品医療機器総合機構
・「ミネブロ®錠」新発売のお知らせ　-第一三共株式会社
・慢性腎臓病を合併した高血圧症患者に対するエサキセレノンとヒドロクロロチアジドの腎保護効果に関するランダム化比較試験　-UMIN

慢性腎臓病（CKD）治療のゴールとは？

医師の目指す治療のゴール

ある医師から「死は医療の敗北と教育されてきた」と聞いたことがあります。
ですから、多くの医師たちは、あなたやあなたの家族のためを思って透析をすすめるのではないでしょうか。医師の目指すゴールは「透析しながらでも患者が充実した人生を歩んでくれること」なのだと推察します。

患者側が願う治療のゴール

しかし、あなたは「透析はイヤ！なんとしても透析を回避したい」という気持ちではないでしょうか？
保存期腎臓病（透析に入っていない腎臓病）患者にとって、治療のゴールは、「透析に入らずに天寿を全うすること」なのではないか？　医師と患者の目指すゴールに乖離があるのではないか？
そんなことを日々感じています。

エビデンス医療から物語医療へ

今の日本では、検査数値や診断結果に基づいた「標準治療」を行うエビデンス医療（EBM=Evidence-Based Medicine）が主流です。そこでは「マニュアルどおりの治療をおこなえばいい」とか「マニュアルに従わない治療をおこなったら患者や家族に訴えられるかもしれない」という心理が生まれているかもしれません。高名な遺伝学・腫瘍学者である中村祐輔先生は、このような医療の現状を「医療のファーストフード化」と表現しているそうです。

エビデンス医療の問題点の解決法

しかし、1990年代後半から欧米を中心にエビデンス医療の問題点を反省するかのごとく「物語（ナラティブ）に基づいた医療（NBM=Narrative-Based Medicine）」という概念が広がってきました。
この物語医療とは、「病気をもつ患者には物語があり、その患者の病気にかかわるナレーションをよく聴き、対話をはかることが医師の診断プロセスに役立ち、しかもよく聴くこと自体に治療的役割がある」という考え方です。

医師たちは気が付いているのです。

「臓器（ここでは腎臓）に対する最適医療だけでは患者の病態は改善しないケースがある」ことを。「病は気から」とは「悪い気が病を引き起こす」という意味ではなく「病気は気の持ちようで重くもなるし軽くもなる」と解釈できます。
病気に対する自分の気持ちを聴いてもらうこと、吐き出すこと、安心すること、が透析を遠ざける第一歩なのかもしれません。

おわりに

以前のブログ「可愛がられる患者さんになろう！」で紹介されているように、医師に遠慮して言いたいことも言えず、すべてを医師任せにしてしまう患者は意外なことに医師に敬遠されてしまうとのこと。

あなたが医師に対して「どう生きたいか」、「どんな治療を受けたいか」を物語として語れるお手伝いをすることが純炭粉末公式専門店スタッフの仕事でもあります。今後も「透析に入らずに天寿を全うする」ために役立つ情報を発信し続けたいと思っています。

【参考】
・「マクドナルド化」する日本のがん治療、世界から取り残されて破綻寸前 -DIAMOND  online　
・患者の物語りに耳を傾ける医療　-深井保健科学研究所

後半はMR拮抗薬の話題から大きく脱線してしまいました。
申し訳ありません。
m(_ _)m

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こんにちは。純炭社長の樋口です。
2021年8月に慢性腎臓病治療薬として承認されたフォシーガに引き続き、2022年にはカナグルとケレンディアの2剤が慢性腎臓病治療薬として使えるようになりましたので、最新情報を追記します。

2021年8月、慢性腎臓病（CKD）の治療薬　国内で初めて承認へ！

純炭粉末公式専門店のお客様にお届けしている「きよら通信」やブログ「慢性腎臓病（CKD）期待の新薬」でも紹介したSGLT2阻害薬が慢性腎臓病（CKD）治療薬として承認申請されましたね。昨日もお客さまから「慢性腎臓病の治療薬が出たってテレビで見たんだけど、どんな薬？」というお問合せがありました

2021年8月に承認されたのはSGLT2阻害薬のなかの「フォシーガ」という薬なのですが、テレビや新聞で「国内初の慢性腎臓病（CKD）治療薬」と報道されているのを知って、純炭社長的には？？？と思ってしまいました。
というのも慢性腎臓病（CKD）用剤である「クレメジン（球形吸着炭）」が1991年に承認されているからなのです。クレメジンを開発したクレハ（旧呉羽化学工業）さんは悔しい気持ちになっているのでは？
余談ですが、私、就職活動でクレハの医薬品部門を受けて役員面接で見事に落っこちました（笑）でも、クレハを恨んではいませんよ。
おかげで中外製薬の研究所に就職して腎性貧血治療薬の創薬に携われた訳ですし、今でもラップは「クレラップ」を愛用しています（笑）。
【参考】
2021年1月27日　薬事・食品衛生審議会　医薬品第一部会　議事録（厚生労働省）
（7月28日の専門部会議事録は今のところ厚生労働省ホームページにアップされていませんでした）
クレハの歴史・沿革　-株式会社クレハ

フォシーガ・カナグルってどんな薬？

さて、本題に入りますが、販売名フォシーガ（一般名称：ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物）も、2022年6月に承認されたカナグル（一般名称：カナグリフロジン水和物）も、SGLT2阻害薬に分類される糖尿病の治療薬です。
腎臓にあるSGLT2というポンプ（尿中に捨てられたブドウ糖を再吸収して血液に戻すポンプのような物質）の働きを阻害することで、ブドウ糖を尿中に捨てて血糖値を下げる働きがあります。
フォシーガは日本において2014年に「2型糖尿病」、2019年に「1型糖尿病」、2020年に「慢性心不全」の治療薬として承認されています。
そして2021年、「慢性腎臓病」の治療薬として承認されることになりました。
なぜ心不全や腎臓病に効くのか？今のところメカニズムは明らかではありませんが、メカニズムが解明されれば更に効果的な治療薬の開発につながると期待されます。
【参考】
・フォシーガ　-アストラゼネカ医療関係者向け情報
・カナグル　-田辺三菱製薬

フォシーガやカナグルは慢性腎臓病（CKD）なら誰でも使える？

このブログを最初に書いた2021年8月5日時点では慢性腎臓病（CKD）治療薬としてのフォシーガは正式承認されていないので、どのような慢性腎臓病（CKD）患者がフォシーガ治療の対象になるのか？は明らかではありませんでした。
しかし、フォシーガの国際的な臨床試験（DAPA-CKD）では糖尿病の有無を問わない4,304例の慢性腎臓病（CKD）患者で臨床試験が行われているので、糖尿病でなくてもフォシーガが使えるようになるのでは？と期待しています。
しかし、DAPA-CKD試験ではeGFRが25以上75未満の慢性腎臓病（CKD）患者であり、尚且つ、ACE阻害薬（またはARB）という血圧を下げる薬を4週間以上服用している患者が臨床試験の対象になっています。
ということは、日本の慢性腎臓病（CKD）治療において、
①eGFRが25よりも下の場合は使えるのか？
②ACE阻害薬やARB以外の血圧の薬（カルシウム拮抗薬など）を飲んでいると使えないのか？
という２点が気になります。正式に承認されたら情報を追記しますね。
【参考】DAPA-CKD　-糖尿病トライアルデータベース

2021年8月追記：フォシーガは糖尿病ではない慢性腎臓病でも使える薬！

アストラゼネカ（製造販売元）と小野薬品工業（販売）はフォシーガについて、2型糖尿病合併の有無に関わらず、「慢性腎臓病（ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く）」の効能又は効果の追加承認を取得したと発表しました。

予想通り、糖尿病の有無に関わらず使えるようになったわけですが、eGFRが25未満でも使えるのか？、降圧剤（ACE阻害薬やARB）の併用は必須なのか？、慢性腎臓病特有の副作用はあるのか？といった点について、改訂された添付文章から抜粋してみます。

eGFR 25未満でも使えるの？

『eGFRが25mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること（添付文章5.7項より抜粋）』と書かれており、腎機能障害の悪化に十分注意すれば、全く使えないわけではなさそうです。

また、添付文章8.2項には『糖尿病の血糖コントロール改善を目的として使用している患者においては、継続的にeGFRが45mL/min/1.73m2未満に低下した場合は投与の中止を検討すること』と書かれていますが、これは「eGFR 45未満ではフォシーガの血糖コントロール効果が得られなくなるので、糖尿病治療薬としては中止を検討すること」という意味合いであり、慢性腎臓病治療薬として中止を求めているわけでは無いようです。

尚、添付文章17項（臨床成績）では、今回の承認の元になったフォシーガ国際共同プラセボ対象二重盲検比較試験において、『本剤投与中にeGFRが25mL/min/1.73m2未満に低下した場合でも本剤投与を継続可とし、さらに透析が必要となった場合でも本剤投与は継続可とした』と書かれていることから、eGFRが25を切っている場合にフォシーガを使うか否かは、（最終的には）患者と医師の考え次第なのだと思います。

ACE阻害薬やARBといった降圧剤の併用は必須なの？

添付文章の4項（効能又は効果）には、『〇慢性腎臓病、ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く』と追加されただけで、ACE阻害薬やARBといった降圧剤の併用には触れられていないので、降圧剤が処方されていなかったり、カルシウム拮抗薬のような他の降圧剤を飲んでいても大丈夫なようです。

慢性腎臓病に特有の副作用はあるの？

添付文章11項（副作用）には慢性腎臓病に特有の副作用は追記されなかったことから、下記の「フォシーガを服用するときの注意点」に気をつければ大丈夫です。

インスリンを打っている場合は要注意！

フォシーガには5 mg錠と10 mg錠がありますが、慢性腎臓病（CKD）の治療を目的とする場合は10 mg錠を1日1回服用することになります（5 mgでの有効性は確認されていないため）。ところがインスリンを投与していると血糖値が下がりすぎる場合があるのでインスリン量の調整が必要となり、『糖尿病治療に精通した医師と連携して、（中略）5 mg 1日1回で投与開始し、血糖コントロールが安定したら速やかに10 mgに増量してください』と添付文章に明記されています。インスリンを打っている場合は注意してくださいね。

2022年8月追記：カナグルは2型糖尿病を合併する慢性腎臓病に限定

2022年6月に承認されたカナグルはフォシーガと同じSGLT2阻害薬ですが、2型糖尿病を合併していることが処方の条件なので、高血圧が原因の腎硬化症や慢性糸球体腎炎の場合には処方してもらえないと思います。また、「eGFRが30mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護効果が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、新規に投与しないこと。」と明記されており、フォシーガよりも処方されにくい内容となっています。
副作用に関してはフォシーガと同様な内容です。

【参考】
・フォシーガ、2型糖尿病合併の有無に関わらず、日本で初めての慢性腎臓病の治療薬として承認を取得　－アストラゼネカ
・フォシーガ®錠　添付文章改訂のお知らせ　－小野薬品工業

2021年9月追記：フォシーガはステージ４の慢性腎臓病（CKD）にも有効（米国腎臓学会誌）

米国スタンフォード大学のグループはフォシーガの臨床試験から「eGFRが30未満のステージ4慢性腎臓病患者」と「eGFRが30以上あるステージ2や3の患者」の間に腎保護効果の差や副作用の差があるか？をサブ解析しました。

その結果、ステージ4であってもステージ２/３と変わらない腎保護効果が確認され、特に注目すべき副作用もなかったことが分かりました。

【参考】Effects of Dapagliflozin in Stage 4 Chronic Kidney Disease　
J Am Soc Nephrol. 2021 Sep;32(9):2352-2361.
doi: 10.1681/ASN.2021020167. Epub 2021 Jul 16.

SGLT2阻害薬は糖尿病患者の血糖値の乱れを安定させるだけでなく、（作用機序は解明されていませんが）腎臓や心臓を守ってくれる作用を発揮します。
しかし、「良薬は口に苦し」というようにいくつかの懸念材料（副作用）もあります。
eGFRの低下速度が緩やかになり「透析を遠ざける」というベネフィットと以下に書くようなリスク（まれに出現する副作用）を天秤にかけて、SGLT2阻害薬（フォシーガやカナグル）を使うか否かを医師と話し合ってください。

低血糖

もともとは糖尿病患者の血糖値を下げる薬なので、低血糖症状をおこすことがあります。
極端に血糖値が下がると意識を失うことがあるので、車の運転や高所作業は要注意です。
また、激しく筋肉を使う運動は低血糖に陥りやすくなるので、軽めの運動の方が良さそうです。

脱水

尿の中に糖やナトリウムを捨てる作用があるため、尿の量が増えたり（多尿）、尿の回数が増え（頻尿）、知らず知らずのうちに脱水症状になってしまうことがあります。
特に高齢者は喉の渇きを感じにくくなっていることがあるので、喉が渇かなくてもこまめに水分補給をした方が良さそうです。
毎日血圧を測っている場合には、急な血圧低下も脱水の注意信号であることを覚えておいてください。
また、次項にも関係しますが、急に体重が減った時には脱水も疑ってください。
利尿剤が処方されている場合は更に脱水になりやすいので、医師に相談してください。

体重減少

人間のエネルギー源でもあるブドウ糖を尿に捨てる作用があるので、エネルギー不足による体重減少がおきる場合があります。
エネルギー不足は筋肉量や筋力が低下するサルコペニアの原因になるので、高齢者は特に気をつけて、定期的に体重をチェックしてください。
急に体重が減った時には水分をしっかり摂って、エネルギー補給にはMCTオイルなどを使いつつ、服用継続の可否や食事内容を医師に相談してください。

ケトアシドーシス

エネルギー源であるブドウ糖を尿中に捨てる作用があるため、エネルギー不足に陥った体はケトン体という別のエネルギー源を作り出します。
血液中にケトン体が増えすぎると血液が酸性に傾いて危険な状態（ケトアシドーシス）になることがあります。
悪心・嘔吐・食欲減退・腹痛・過度な口渇・倦怠感・呼吸困難・意識障害などの症状があらわれたら、すぐに病院に行ってください。

性器感染、尿路感染、腎盂腎炎

尿中のブドウ糖濃度が高くなるので、細菌が感染すると通常よりも繁殖しやすくなります。
細菌が性器で留まれば性器感染。膀胱で繁殖すると膀胱炎。尿道をつたって腎臓まで細菌が到達すると腎盂腎炎になってしまいます。
陰部の痒みや排尿時の痛み、尿の濁り、血尿などいつもと違う症状に気づいたら泌尿器科を受診しましょう。

【参考】フォシーガ錠5mg 10mgインタビューフォーム　-アストラゼネカ

2022年8月追記：ケレンディア（非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）が慢性腎臓病治療薬として登場

2022年6月、バイエル薬品は非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬であるケレンディア（一般名称：フィネレノン）を2型糖尿病を合併する慢性腎臓病（CKD）治療薬として発売を開始しました。
ケレンディアのターゲットはSGLT2ではなく、ミネラルコルチコイド受容体（MR）という物質です。MRが過剰に働きすぎると炎症や繊維化によって腎機能が低下してしまうので、MRの働きを抑えるのがケレンディアの役目です。ＭR拮抗薬は高血圧治療に使われている成分なので、腎硬化症や腎炎にも使えそうに思えますが、現時点では2型糖尿尿病を合併した慢性腎臓病に使用が限定されています。気になる副作用は①高カリウム血症、②低血圧などです。

【参考】
・ケレンディア添付文書　－Pmda医薬品医療機器総合機構

まとめ

これまで「腎臓病を治す薬はない！」と言われ続けて落胆してきた1,300万人の慢性腎臓病（CKD）患者にとって、2021年8月のフォシーガ承認は朗報でした。
フォシーガに続いて、同類のSGLT2阻害薬であるカナグルやジャディアンスも慢性腎臓病（CKD）治療薬として開発が進み、2022年6月にカナグルが承認されました。
しかし、SGLT2阻害薬の共通特性として「低血糖」や「脱水」、「体重減少」、「ケトアシドーシス」などの副作用は残ると思います。
「減塩」や「カリウム制限」、「たんぱく質制限」といった腎臓病食で食が細くなり、BMI（注）が20を切ってしまうほど痩せてしまっている場合は特に副作用が出やすくなるので注意が必要です。
フォシーガのようなSGLT2阻害薬を慢性腎臓病（CKD）治療に使う場合には、単に薬を処方するだけでなく、「糖質」・「たんぱく質」・「脂質」・「食物繊維」・「ビタミン・ミネラル類」・「水分」などをバランスよく、患者個々人に適したかたちで提案する食事指導がより一層大切になると思っています。
また、SGLT2阻害薬とは全く違うメカニズムで腎臓を守るケレンディアも2022年6月から使うことが出来るようになりました。今後ますます、様々な切り口で腎臓を守る方法が開発されることを願うばかりです。

注：BMI＝Body Mass Index / ボディ・マス指数 / 体格指数
[体重(kg)]÷[身長(m)の2乗]で算出される値で肥満や低体重（やせ）の判定に使います。
【参考】BMI　-e-ヘルスネット（厚生労働省）

【関連記事】
・フォシーガに続け！米国でMR拮抗薬（血圧を下げる薬）が慢性腎臓病（CKD）治療薬の承認を取得
・食べる純炭きよら通信vol.22-慢性腎臓病でも諦めないで！「慢性腎臓病（CKD）期待の新薬」最新情報をお届けします。
・慢性腎臓病(CKD)に適した尿酸の薬は？
・純炭社長が解説「クレメジンについての正しい知識を！」

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こんにちは、純炭社長の樋口です。
2021年8月に糖尿病治療薬であるフォシーガが慢性腎臓病治療薬として使えるようになりました。更に2022年6月には糖尿病治療薬カナグルが「2型糖尿病を合併する慢性腎不全」の治療薬として承認されました。

病院で腎機能の低下を指摘されたあなたが、今、糖尿病の薬を処方されていなくても、フォシーガを使える可能性がありますし（フォシーガは糖尿病以外の慢性腎臓病でも使えます）、血液検査の結果で空腹時血糖が126を超えていたり、HbA1c（ヘモグロビンA1c）が6.5を超えている場合は、糖尿病の疑いがあるので、是非読み進めてくださいね。

【参考】
・フォシーガ、2型糖尿病合併の有無に関わらず、日本で初めての慢性腎臓病の治療薬として承認を取得　日本の慢性腎臓病患者さんの治療に大きな進展をもたらす　－小野薬品
・SGLT2阻害剤｢カナグル®錠100mg｣について日本における2型糖尿病を合併する慢性腎臓病の適応追加承認を取得―田辺三菱製薬

あなたは糖尿病の薬を飲んでいますか？

1年間に透析に入る方がどれほどいるかご存知でしょうか？
日本透析医学会が発表している最新の「わが国の慢性透析療法の現状（2020年12月31日現在）」によると、約3万9千人だったそうです。
そのうち、腎機能を落とす原因となった疾患は、何が一番多かったかというと、以下の通りです。

ということは、糖尿病や高血圧を適切に治療すれば透析は回避できる可能性が高いわけです。

【参考】わが国の慢性透析療法の現状（2020年末の慢性透析患者に関する集計）―日本透析医学会

糖尿病はどんな病気？

空腹時血糖が100 mg/dLの時、血液中の糖分はティースプーン１杯（5グラム程度）と言われます。
ところが、白米1杯の糖質は55グラムなので11倍の糖分が体内に入ってくるわけです。
しかし、ご飯を食べた後に血糖値を測っても1,200 mg/dLなんてとんでもない数値にはなりません。
なぜならば、膵臓から分泌されるインスリンというホルモンが、血液中の糖分（ブドウ糖）を一生懸命に肝臓や筋肉に取り込ませているのです。
何らかの理由でインスリンが作られなくなったり、インスリンの効きが悪くなると、ブドウ糖は肝臓や筋肉に取り込まれなくなり、高血糖状態が長時間続くようになります。すると、AGE化などで血管が傷ついて腎症や網膜症につながっていきます。

様々な種類がある糖尿病治療薬

糖尿病治療薬の目的は血糖値が上がりすぎるのを抑えること！
そのアプローチ方法には様々な手段があって、現在はざっと8系統の糖尿病治療薬が使われています。

ビグアナイド薬

メトホルミンに代表されるビグアナイド薬は肝臓に作用して糖新生（タンパク質などからブドウ糖を作り出す作用）を抑制して血糖値の上昇を抑える薬です。eGFRが30未満は禁忌（使ってはいけない）となっています。

チアゾリジン薬

インスリンの効きを悪くする物質を作っている脂肪細胞に働きかけてインスリン抵抗性を改善する薬です。

スルホニル尿素（SU）

膵臓の細胞に直接働きかけてインスリンの分泌を促す薬です。

グリニド薬

スルホニル尿素（SU）薬と同じ作用ですが、SU薬よりも早く効いて、早く効果がなくなる特徴があります。

DPP-4阻害薬

膵臓からのインスリン分泌を促す消化管ホルモン（GLP-1などのインクレチン）を分解するDPP-4酵素を阻害することでGLP-1の分解を防いでインスリンの分泌を促す薬です。

GLP-1受容体作動薬

膵臓にあるGLP-1受容体に直接働きかけてインスリンの分泌を促す薬です。

アルファグルコシダーゼ阻害薬

糖質からブドウ糖を切り出す酵素（アルファグルコシダーゼ）を阻害して、血中へのブドウ糖取り込みを抑える薬です。

SGLT2阻害薬

腎臓でのブドウ糖の再吸収を抑制して血糖値の上昇を防ぐ薬です。近年、腎臓や心臓の機能を保つ作用が見出されて欧米では慢性腎臓病(CKD)治療薬として承認されました。（2022年7月現在、日本でも前述のフォシーガとカナグルが承認されています）。

このように糖尿病治療薬には切り口が異なる様々な種類が存在していて、お医者さまはあなたの病状を総合的に捉えて、適切な薬を処方してくれるわけです。

慢性腎臓病(CKD)の糖尿病薬物治療

2020年版の米国糖尿病学会診療ガイドラインでは、まず第一に
①メトホルミン（注1）と「食事や運動、体重管理などの生活習慣改善」で治療を行い、
②eGFRが30～60の（または尿中アルブミン/クレアチニン比が30を上回る）腎機能低下がある場合はSGLT2阻害薬を追加して治療することが推奨されています（注2）。
注1：メトホルミンはeGFR30未満や重度の肝機能障害、妊婦など複数の禁忌（飲んではいけない状態）があるので、禁忌に当てはまらないことが服用の条件です。
注2：SGLT2阻害薬が使えない場合はGLP-1受容体作動薬が推奨されています。

※重要！2022年2月追記
2022年版のガイドラインでは「メトホルミンを第一選択薬とする」記述が消えて、慢性腎臓病や心不全がある糖尿病の場合には、最初からSGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬の投与が推奨されました。

日本におけるSGLT2阻害薬の審査状況

2021年1月27日、SGLT2阻害薬「フォシーガ」が慢性腎臓病(CKD)治療薬として優先審査品目の指定を受けました。
フォシーガはeGFR25～75未満でアルブミン尿が増加した4,304例の慢性腎臓病(CKD)患者において、糖尿病の有無に関わらず腎機能の低下を抑制したとのことです。
カナグルやジャディアンスといった他のSGLT2阻害薬も慢性腎臓病(CKD)治療薬としての開発が進んでいます。
欧米では2型糖尿病の有無に関わらず慢性腎臓病(CKD)治療薬として承認されていることから、日本でも広く使えるようになると期待されます。※追記　2021年8月にフォシーガは慢性腎臓病（CKD）治療薬として日本でも使うことが出来るようになり、2022年6月にはカナグルが承認されました。

おわりに

血液検査で血糖値が高かったり、HbA1c（ヘモグロビンA1c）や糖化アルブミンが高い場合には、

お手元のお薬手帳で確認してみてくださいね。

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こんにちは、純炭社長の樋口です。
今日のブログは尿酸に関する話題です。

尿酸と言えば痛風！

痛風は何の予兆もなく突然足の指などが腫れて激痛が走るので、私のようなオジサン＆アルコール好き世代が恐れる病気です。
尿酸はプリン体から作られるので、「プリン体が多いビールや魚卵を控えなさい」とよく言われました。
現在では尿酸の元になるプリン体の80～90％は体内で作られるので、食事由来のプリン体は食べ過ぎなければ、さほど気にしなくても良いという事になっています。
日本痛風・核酸代謝学会のガイドラインでは、「1日のプリン体摂取量が400 mgを超えないこと」を推奨しています。

イクラは10 kgも食べられるの？と驚いた方は文末のコラムも読んでみて下さいね（笑）
【参考】
・プリン体－eヘルスネット（厚生労働省 ）
・「プリン体を含む食品は禁止」は間違い－高輪内科クリニック
・食品、飲料中のプリン体含量－公益財団法人　痛風・尿酸財団

腎臓と尿酸の関係

しかし、尿酸は非常に強い抗酸化物質でもあり、酸化ストレスから血管や身体を守ってくれる正義の味方でもあるのです。ですので、腎臓は尿として捨てられる尿酸をせっせと再吸収し、血液中に戻しています。
このように尿酸と腎臓は切っても切れない縁なのですが、血液中の尿酸値が高い状態を放置すると慢性腎臓病(CKD）進行が早くなったり、生命予後も悪くなることがわかってきたのです。

そこで、質問です。

あなたの尿酸は高い？薬を飲んでいる？

【答え1】
・「いいえ」の方はこのブログを読む必要はありません。「尿酸が高いね」と言われたら戻ってきてください。
・「はい」の方は質問２に進んでください。

あなたの薬は尿酸排泄型？尿酸生成抑制型？

【答え2】
・もしも、慢性腎臓病(CKD）で尿酸値が高いのに薬を飲んでいない場合は、すぐにお医者様に相談してください！
・慢性腎臓病(CKD）でAの薬が処方されている場合は、腎臓からの尿酸再吸収が抑えられて尿中尿酸量が増え、結晶化してしまう尿路結石（激痛）を起こすことがあるので、すぐにお医者様に相談しましょう。
・慢性腎臓病(CKD）でBの薬が処方されている場合は、質問３に進んでください。

あなたの尿酸生成抑制薬は新タイプ？旧タイプ？

答えは本文最後を参照

メディカルトリビューン記事によると、2021年6月に開催された第64回日本腎臓学会で、藤田医科大学腎臓内科の吉田裕之先生が「新旧2タイプの尿酸生成抑制薬で血清尿酸値と生命予後を比較」した研究結果を報告したそうです（藤田医科大学病院腎臓内科）

新旧2タイプの尿酸生成抑制薬とは、

新タイプは実に42年ぶりに開発された新薬だったのです。
透析していない慢性腎臓病(CKD）に対して新旧2タイプを比較した結果、新タイプ（B）の方が尿酸の下がりが良く、生命予後も勝っていたとのこと。

【答え3】
慢性腎臓病(CKD）で尿酸値が高い場合はフェブリク、トピロリック、ウリアデックといった新タイプの尿酸生成抑制薬で尿酸値を下げた方がよさそうです。お薬手帳をチェックしてみてくださいね。

【参考】慢性腎臓病と高尿酸血症－日本臨床内科医会

尿酸の下げすぎにも注意が必要！（2022年追記）

尿酸の薬を飲んでいる場合は、尿酸の下がりすぎにも注意が必要です。
2022年の日本循環器学科での報告によると、腎臓を守るために適しているのは尿酸値が5～6の範囲です。
薬が効きすぎて尿酸値が5以下に下がってしまうと、逆に尿蛋白が増えることもあるので、薬の量を調節してもらった方が良さそうです。

【参考】第13回　高尿酸血症・痛風とその治療－桜十字八代リハビリテーション病院 副院長／熊本大学 客員教授　　小島　淳（ききて）慶應義塾大学名誉教授　　齊藤郁夫

コラム：細胞の大きさとプリン体（2022年追記）

プリン体とは大雑把に言うと「遺伝子（核酸）に含まれる成分」。
細胞１個に含まれる遺伝子はほぼ一定なので、食品に含まれるプリン体量は細胞の数に比例します。タラコ一粒、イクラ一粒、鶏卵一個は全て一つの細胞なので、100 g当たり何個の細胞があるか？でプリン体量が決まってきます。

タラコ100 g	プリン体120.7 mg
イクラ100 g	プリン体3.7 mg
鶏卵100 g	プリン体0 mg

イクラ丼や卵かけご飯は尿酸値が高くても安心して食べられますね（笑）

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こんにちは。2021年6月1日に初孫が生まれた純炭社長の樋口です。
今日は『「胃酸を抑える薬」と鎮痛薬の併用で腎障害のリスクが上昇』（日経グッデイ）という気になる記事を見つけたのでご紹介します。

お薬手帳でチェック！胃酸を抑える薬の見分け方

病院で「胃がムカムカする」、「胃もたれする」、「酸っぱいもの（胃酸）がこみ上げてくるような気がする」と話すと、「逆流性食道炎かも知れないから胃酸を抑える薬を出しておきますね」と言われます。逆流性食道炎は生死にかかわる誤嚥性肺炎の原因になることがあるので、あなたの健康を気づかってお医者さまがお薬を出してくれるわけです。

プロトンポンプ阻害薬が処方されている？

プロトンポンプ阻害薬は胃酸を抑える薬の一種です。まず最初に、お薬手帳にプロトンポンプ阻害剤（プロトンポンプインヒビター、PPI）と書かれていないかチェックしてください。

プロトンポンプ阻害剤の代表的な商品名

・オメプラール、オメプラゾン
・タケプロン
・パリエット
・ネキシウム

胃酸を抑える薬にはプロトンポンプ阻害薬以外にも市販薬として買えるH2受容体拮抗薬（ガスターなど）がありますが、今日の主人公であるプロトンポンプ阻害薬は処方箋が必要で、市販薬として買うことはできません。
そこで、お薬手帳にプロトンポンプ阻害が書かれていたら、この先を読み進めて自分の腎臓を守ってください。
書かれていなかったら、この先は読まなくても大丈夫です（笑）。
※腎機能を落とす薬についてもっと知りたい方は『原因不明の腎疾患が増えている原因とは？』をお読みください。

鎮痛剤（エヌセイズ、NSAIs）とプロトンポンプ阻害薬の併用で急性腎障害が３倍に！

頭痛や歯痛、関節痛など辛い痛みは一分一秒でも早く取り除きたいですよね。そんな時に頼りになるのがドラッグストアでも買える鎮痛剤なのですが、即効性で効き目が強い鎮痛剤のほとんどにはエヌセイズ（NSAIs、非ステロイド性消炎鎮痛薬）という腎機能を落とす成分が配合されています。

プロトンポンプ阻害薬で胃酸の分泌を抑えているあなたが、何も知らずにエヌセイズが入った鎮痛薬を飲んでいると、急性腎障害のリスクが３倍以上になってしまうので、鎮痛薬を飲むときにはエヌセイズが含まれているか？を薬剤師に確認してください。

純炭ブログの『腎臓が不安な人は、どの風邪薬なら大丈夫？』で紹介しているようにエヌセイズは鎮痛薬以外にも一般的な風邪薬の解熱成分として配合されているので、プロトンポンプ阻害薬を常用しながらドラックストアで風邪薬を買う際にも、薬剤師にエヌセイズが含まれているか？を確認して選んでくださいね。

抗生物質とプロトンポンプ阻害薬の併用で急性腎障害が２倍に！

塗り薬の抗生物質は別として、内服の抗生物質をドラッグストアで買うことはできないと思うので、抗生物質とプロトンポンプ阻害薬の併用は病院での処方や入院時が想定されます。食中毒や抜歯、外傷などで抗生物質を内服する際には、プロトンポンプ阻害薬との併用で急性腎障害のリスクが高まる抗生物質と大丈夫な抗生物質があることを覚えておくと良いかも知れません。

プロトンポンプ阻害薬との併用で急性腎障害のリスクが上がる抗生物質

・セファロスポリン系抗生物質
・フルオロキノロン系抗生物質

プロトンポンプ阻害薬と併用しても急性腎障害のリスクが上がらない抗生物質

・ペニシリン系抗生物質
・マクロライド系抗生物質

元論文：Ikuta K, Nakagawa S, Momo K, Yonezawa A, Itohana K, Sato Y, Imai S, Nakagawa T, Matsubara K. Association of proton pump inhibitors and concomitant drugs with risk of acute kidney injury: a nested case–control study. BMJ Open. 2021 Feb 15; 11(2):e041543
https://bmjopen.bmj.com/content/11/2/e041543

その他のプロトンポンプ阻害薬の注意点（認知症や2型糖尿病リスクについて）

胃は食べ物を消化吸収する臓器である一方、口から入ってくる細菌などを胃酸で殺菌する役割も担っています。欧米の研究ではプロトンポンプ阻害薬で胃酸を抑えると歯周病菌などの雑菌が腸に達して腸内細菌叢を乱し、認知症や糖尿病のリスクが高まると言われていました。

おわりに

しかしながら、これらの研究は2年以上もプロトンポンプ阻害薬を使い続けた長期使用患者での話です。日本では胃潰瘍で8週間まで、十二指腸潰瘍で6週間までと添付文書に明記されているので、さすがに数年間飲み続けている方はいないと思いますし、（幸いなことに）ドラッグストアで買えるプロトンポンプ阻害薬は2022年6月現在、日本には存在しないので、あまり気にしなくても良いのでは？と（個人的には）思っています。

【参考】
・制酸剤が認知症と関連するメカニズムを発見　－LINK de DIET（国立研究開発法人　医薬基盤・健康・栄養研究所）
・PPIの長期投与で2型糖尿病リスク上昇　－メディカルトリビューン

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