クレアチニンがいくつになったら透析に入る？

こんにちは、純炭社長の樋口です。

病院に行ってクレアチニンの値を告げられるのが苦痛というお声をよくいただきます。病院は安心するために通う場所なのに、ストレスを感じて病気を悪化させてしまっては本末転倒です（ストレスは腎血流量を減らして腎機能の低下につながります）。

そこで、クレアチニンを測定する意味や「どうなったら透析に入るのか？」を知って、自分の慢性腎臓病がどの程度悪いのか？、今後どのようにして行きたいのか？をお医者さまと話し合えるようにしましょう。

クレアチニン値だけでは腎機能はわかりません！

・「1.5 mg/dLになったら腎生検（腎臓の組織を取って検査すること）」と言われている。
・「クレアチニンが2を超えたら透析に備えてシャント手術（血液透析を行うための血管回路を腕に作る手術）をしましょう」と言われた。

病院に行くたびに、クレアチニン値が高い（上がった、下がった・・・）と言われ続けて”クレアチニンという物質が諸悪の根源”と思い込んでいませんか？

私も参加しているフェイスブックの「腎臓病と一緒に」という腎臓病患者同士の情報交換サイトを見ていても、クレアチニンの値だけで腎機能を評価しているメンバーが非常に多いのが気になります。

【参考】腎臓病と一緒に　－フェイスブックの腎臓病患者サイト－

クレアチニンってなに？クレアチニンを測定する意味

”クレアチニンが腎機能を悪化させる”のではなく”腎機能が悪くなってしまうとクレアチニンがろ過できず、結果として血中のクレアチニン濃度が上昇してしまう”と捉えるのが正しいクレアチニン値の見方です。
言い換えると、クレアチニンは腎臓病の「原因」ではなく「結果」なのです。

クレアチニンは筋肉の中にあるクレアチンという物質の代謝物（分解物のようなもの）なので、血液検査で出てくる血清クレアチニン値は筋肉の量やクレアチンの消費量（運動量）で変わってきます。

女性よりも男性の方が筋肉が多いし、高齢者よりも若者の方が筋肉が多いですよね。なので、男性の方が女性よりもクレアチニンが多く作られますし、年齢が若く、運動しているほどクレアチニンは増えるのが当たり前です。

体内で作られるクレアチニンは筋肉量や運動量の影響を受けるので、一律にクレアチニンが〇〇だから腎機能が××％低下しているとは言えないのです。

【参考】クレアチニンっていったい何？　－ソニー損保健康情報ガイド－

腎機能はクレアチニンではなくeGFR（推算GFR）で評価します

そこで、腎機能を測る指標としてeGFRという検査項目が追加されました。
ざっくりと自分の腎臓が何パーセント働いているか？を知るための数値と考えて下さい。
eGFRが100であれば腎臓は100%働いている。
eGFRが20であれば20%は働いている・・・といった具合に。

さて、クレアチニンの値が1.0だったとします。
60歳の男性であればeGFRは59.9ですが、
60歳の女性であればeGFRは49.7なので、
同じクレアチニン値であっても腎機能は10.2も違うのです。

学会が定める透析導入基準とは？

eGFRがおよそ10以下にまで低下すると、自身の腎臓だけでは体を浄化しきれなくなります。その結果、体内に老廃物が蓄積して以下のような弊害がでることがあります。
・尿毒症症状（倦怠感、食欲低下、悪心、嘔吐、頭痛など）
・体液のバランスがとれなくなりことで、心不全や肺水腫を発症
このような状態を放置すれば命にかかわってしまいます。

そこで、日本腎臓学会の2017年版ガイドラインでは、
eGFRが15を切る段階で『透析または腎移植の専門医を中心に腎代替療法の準備を開始することが望ましい』とされています。
【参考】腎代替療法の準備はどのようなCKDステージで行うべきか？　－日本腎臓学会―

一方で、同じく日本腎臓学会の2013年版ガイドラインには『尿毒症症状の出現のないeGFR 8~14程度での早期（透析）導入は、透析導入後の予後改善に寄与しない。一方で、症状がなくともeGFR 2 までに（透析）導入しないと生命予後が悪化する可能性がある』とも書かれています。
【参考】CKDにおいて、生命予後に影響する透析導入の基準は何か？　－日本腎臓学会－

結局のところeGFRがいくつになったら透析なの？

上記のガイドラインをまとめると、eGFRが14程度に下がった段階で「透析や移植を考えませんか？」という提案があるものの、尿毒症の症状がなければeGFRが7～3程度まで透析導入を延ばせることになります。

しかし、個人差はあるものの、eGFRが10前後で「シャントを作りましょう」と言われることが多いようです。でも、この言葉は医師からの最後通告ではありません。透析を拒否し続けてシャントが作れないほど血管が痛んでいたり、容体が急変して緊急透析が必要になった場合には、首の血管にカテーテルを入れて透析しなければなりません。そこで「血管の柔軟性があるうちにシャント手術を済ませておきたい」というのが医師の本音なのです。

『なにより大切なのは自覚症状が出ないよう、体調管理につとめることで、eGFR が6（正確には6mL/min/1.73m2未満）まで透析療法の開始を遅らせると生命予後の点で最も良好であることも分かっています』
(出典：腎臓サポート協会腎臓教室「そらまめ通信」バックナンバー85号）
https://www.kidneydirections.ne.jp/support/soramame/school/no85.html

早すぎず、且つ、安全な透析導入の時期を見極めることが名医の証なんですね。
eGFRが10以上で自覚症状がないのに透析をすすめてくるのはヤブかも（笑）。

貧血や低アルブミンにも注意が必要！

腎機能が低下すると造血ホルモンであるエリスロポエチンが作られなくなるため、貧血による動悸・息切れ・だるさ等の自覚症状が現れます。この症状は尿毒症症状と似ているので「透析が必要！」と判断されるかもしれません。
しかし、幸いなことに腎性貧血にはESA製剤という特効薬があります。通常は月1回の注射ですが、ヘモグロビン（Hb）が11よりも低いまま改善しない場合は、新しい経口薬への切り替えを医師に相談してみてください。

また、極端な低たんぱく食を続けていると血液中のアルブミンが少なくなります（血液検査表のアルブミンALBや総蛋白、A/G比が基準値よりも低くなっていないかチェックしてみましょう）。低アルブミン血症は透析導入の目安である心不全や浮腫みの原因になります。

ESA製剤などを上手く使い、栄養状態にも注意しながら、自覚症状がでないようにeGFR 6mL/min/1.73m2以上をキープして下さいね。
【参考】
・HIF-PH阻害薬適正使用に関するrecommendation －日本腎臓学会－
・うつ血性心不全の二次性因子としての低蛋白血症の出現機序とその意義　－日本内科学会－

eGFRをグラフ化して腎機能の低下速度をチェックしましょう！

どのくらい腎臓が働いているか、どれくらい透析が迫っているかはeGFRをグラフ化することで知ることができます。
eGFRは日本人平均で1年間に約0.4ずつ低下します。
尿蛋白や高血圧があると低下速度は加速し、糖尿病患者では1年間に1.2も低下するとの報告もあります。
↓こちらのサイトでeGFRを自動計算して、グラフを作成してみませんか。

【関連ブログ】
・正しく腎機能を知るための血液検査：血清クレアチニンとシスタチンC
・クレアチニンが上がっても腎機能は悪化していないこともあります。
・運動をするとクレアチニン値が上がるから趣味の登山はやめた方がいいの？？
こちらの過去のブログでもクレアチニン値だけでは腎機能を判断してはいけないということを書いていますのでぜひご覧ください。

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